色痣皮肤镜诊断（附毛发、红斑鳞屑类诊断共识）
色痣又称获得性黑素细胞痣、痣细胞痣是一组黑素细胞来源的皮肤良性肿瘤，也是人类最常见的皮肤肿瘤。皮肤镜是一项非创伤性的辅助诊断手段，通过皮肤镜可以观察到肉眼看不到的皮肤表面及其下方的结构，能够将肉眼难以区分的色素性肿瘤区分开。皮肤镜最初是用于鉴别黑素瘤与黑素细胞来源的其他皮肤肿瘤。与肉眼观察相比，皮肤镜能将诊断正确率提高20%～30%，从而减少了不必要的皮肤活检和手术。
1.色痣的皮肤镜诊断步骤
皮肤镜检查之前应肉眼观察皮损的数量、形态及分布，初步判断皮损是否为黑素细胞来源的肿瘤。黑素细胞来源的肿瘤在皮肤镜下会表现出肉眼所见不到的颜色和结构，需要根据皮损在皮肤镜下的颜色和结构进行诊断。
2.色痣在皮肤镜下的颜色
颜色在皮肤镜诊断中起重要作用。常见的颜色包括明褐色、暗褐色、黑色、蓝色、蓝灰色、红色、黄色和白色。黑素细胞来源的肿瘤主要生色团是黑素。黑色说明黑素位于角质层和表皮上层;褐色表明黑素位于表皮层;灰色至灰蓝色表明黑素在真皮乳头层;蓝色说明色素位于真皮网状层。红色表明血管扩张或数量增加或新生血管形成。白色可见于黑素瘤、色痣和疤痕。蓝色、灰色和白色的组合要怀疑黑素瘤。色痣通常出现黑色、褐色、灰色、蓝色中的1～2种颜色。出现的颜色种类越多，不典型黑素细胞增生的可能性越大。
3.色痣的常见皮肤镜模式
色痣在皮肤镜下常见的表现模式有以下10种(图1)。
图1色痣常见的皮肤镜下模式
3．1网状模式
网状模式表现为弥散性浅褐色背景上的蜂窝状色素网。色素网会随黑素细胞分布不同而不同(图2a)，根据色素网的分布不同，网状模式可分为弥漫网状模式、斑块状网状模式、外周网状模式伴中央色素减退、外周网状模式伴中央色素沉着等(图1)。网状模式是色素痣最常见的皮肤镜表现模式，也是色痣的特征性皮肤镜表现，但也可见于早期黑素瘤、单纯性雀斑样痣、日光性雀斑样痣和皮肤纤维瘤。在面部表现为围绕毛囊口形成的大小均一的圆形网格，称为假性色素网状模式(图2b)。
3．2球状模式
球状模式为大小不等、圆形或椭圆形、颜色深浅不一的色素性团块(图2c)。当色素团块较大甚至出现棱角时也称为鹅卵石结构(图2d)。球状模式可见于发育不良痣和乳头瘤样皮内痣，还可见于脂溢性角化病。
3．3均质模式
均质模式表现为弥漫均匀无结构的色素沉着，颜色为褐色、灰蓝色、灰黑色(图2e)。均质模式最常见于蓝痣，是蓝痣的特征性表现。均质模式还可见于发育不良痣、皮内痣、结节性和转移性黑素瘤以及非黑素细胞性疾病。
3．4星爆模式
星爆模式表现为边缘有放射状分布色素条纹、点和球的结构(图2f)。星爆模式多见于Spitz痣。
3．5平行沟模式
平行沟模式是指色素沉着分布在皮沟内，色素线条比无色素线条窄(图2g)。平行沟模式是掌跖部色痣的特征表现。平行沟模式仅见于掌跖部位的色素性皮损。
3．6平行嵴模式
平行嵴模式是指色素沉着分布于皮嵴，色素线条比无色素线条宽(图2h)。平行嵴模式需要与平行沟模式鉴别，前者是肢端黑素瘤的特征表现。
3．7网格模式
皮沟内平行的色素沉着与皮沟间垂直的色素沉着线条交互连接，组成网格状(图2i)。网格模式见于肢端色痣。
3．8纤维模式
由短而细的色素沉着性线条垂直或斜行跨越皮纹形成的模式(图2j)。通常见于肢端色痣。
3．9双重模式和多元模式
同一皮损内不同区域可出现两种或两种以上的上述模式，分别称为双重模式(图2k)和多元模式。根据色痣在皮肤镜下的表现，将色痣分型如下，见表1。
表1色痣皮肤镜亚型
4.常见色痣的皮肤镜特征
本共识根据色痣的临床表现和病理表现进行分类，对各种常见色痣的皮肤镜表现进行描述。
图2色痣的常见皮肤镜模式
2a:网状模式; 2b:面部假性色素网模式; 2c:球状模式; 2d:鹅卵石结构; 2e:均质模式; 2f:星爆模式; 2g:平行沟模式; 2h:平行嵴模式; 2i:网格模式; 2j:纤维模式; 2k双重模式
4．1交界痣
交界痣通常为网状模式，颜色为深褐色，可伴有点和球。色素网在皮损中央较周围密集(图2a)。
4．2复合痣
复合痣通常为球状模式，球大小一致(图2c)。如果球紧密聚集在一起形成较大的团块，出现鹅卵石结构(图2d)。网状模式在复合痣中也可见到。复合痣还可能出现均匀分布的色素减退区。血管特征不易鉴别，如果可见血管，则常为线状规则形血管和逗号状血管。
4．3皮内痣
皮内痣通常为淡褐色的均质模式(图3a)，偶尔为球状模式。色素减退或无色素色痣，血管结构是其主要特征。逗号血管是最常见的类型(图3b)，偶尔出现发夹状血管和点状血管。皮内痣的另外一个独特表现为当用皮肤镜头轻微按压皮疹时，色痣会出现滚动，这点可用于鉴别基底细胞癌和皮内痣。
4．4先天性色痣
先天性色痣表现为以下3种色素模式之一:球状模式、网状模式、均质模式。球状模式常见于12岁以下儿童的头、颈、躯干部先天性色痣。以粟丘疹样囊肿和晕球(球周围绕以色素减退晕)常见。鹅卵石结构在这些部位及年龄12岁以下的先天性色痣更具有特异性。12岁以上患者，位于四肢的先天色痣，网状模式更为常见。区分先天性色痣和获得性色痣的其他皮肤镜特征包括:靶状色素网或球、靶状血管、皮沟和白色网状结构(negativenetwork)(图3c)。
4．5Spitz痣
Spitz痣通常具有至少一个黑素瘤特异性的皮肤镜结构。Spitz最常见的黑素瘤特异性的表现是不典型色素网、白色网状结构、结晶结构、不典型点状或球状结构、条纹、蓝白结构、不典型血管结构等;Spitz痣的这些结构对称分布，这一点不同于黑素瘤。星爆模式(50%)(图1d)和球状模式(22%)是Spitz痣最常见的皮肤镜模式。此外，还可见均质模式、网状模式、白色网状结构(见于无色素型Spitz痣)和不典型模式。随着时间进展，Spitz痣可从一种模式演变为另一种模式。不典型模式的Spitz痣通过临床和皮肤镜检查均难以与黑素瘤鉴别。色素减退或无色素性Spitz痣则表现为乳粉色背景上中央出现密集形态一致的点状血管(图3d)。
4．6发育不良痣
发育不良痣是介于色痣和黑素瘤之间的一种特殊类型的痣，它是否可以作为痣的一种独立亚型一直存在争议。发育不良痣可表现为网状模式、球状模式、均质模式或上述模式的组合。颜色可以是中央色素减退或色素沉着，外周色素减退或色素沉着。如出现颜色少于4种，提示发育不良痣，如超过4种则考虑黑素瘤。
4．7蓝痣
蓝痣最常表现为均质模式。常为一种(蓝色、灰色或褐色)或两种颜色(蓝褐色、蓝灰色或蓝黑色)。一项研究表明，蓝痣在总体上均表现为均质模式(图2e)。84．2%的蓝痣为一种颜色或两种颜色，15%为多种颜色。49．5%的蓝痣仅有色素沉着，缺少色素网或其他局部皮肤镜特征，其余50．5%的蓝痣则出现灰白色疤痕样色素沉着、点、球、血管、条纹状结构或网状模式。
4．8晕痣
80%的晕痣中央的色痣表现为球状或均质模式，其周边为色素减退晕(图3e)。中央色痣完全消退后中央颜色为淡褐色或粉红色伴点状血管。晕痣的皮肤镜下模式较稳定，不随色痣和晕大小改变而改变。
4．9复发痣
色素痣刮除、切除或激光术后存在复发的可能性。色痣术后可出现反应性色素沉着。皮肤镜对于鉴别复发性色痣和反应性色素沉着非常有意义。在疤痕的基础图3f上出现球状模式、非均质色素沉着是复发痣的特征()。复发性色痣皮肤镜下结构对称，有放射状条纹结构及向心性生长的特点。规则的色素网多为反应性色素沉着，不规则色素网则常发生于复发性色素痣。纤细连续性条纹或宽均质性条纹多见于反应性色素沉着。
4．10斑痣
斑痣的褐色背景皮损在皮肤镜下为均质的褐色或浅色网状结构。褐色背景上的斑疹和丘疹最常见的模式是网状模式，或与均质模式和球状模式同时存在(图3g)。斑痣的基础上可发生各种黑素细胞增生性疾病，包括Spitz痣、蓝痣、交界痣、复合痣、皮内痣，甚至黑素瘤。
4．11特殊部位
色痣由于解剖部位的皮肤结构不同，面部、肢端、甲下、黏膜等特殊部位的色痣具有特征性表现。由于面部皮肤毛囊口的存在且表皮缺少表皮突(上皮脚)，面部色痣常表现为假网状模式(图2b)。由于平行的色素沉着线位于皮沟内，肢端色痣常表现为平行沟模式(图2g)、网格模式、纤维模式(图2j)等。甲下色痣常表现为甲板规则的带状模式，色素带由颜色和宽度都很均匀的平行线组成(图3h)。黏膜色素痣通常位于生殖器部位，褐色至灰色。可表现为球状模式或网状模式(图3i)，还可见特征性的指环样模式和鱼鳞样模式。
3常见色痣的皮肤镜特征
3a:皮内痣(均质模式); 3b:皮内痣(逗号状血管); 3c:白色网状结构; 3d:Spitz痣; 3e:晕痣; 3f:复发痣; 3g:斑痣; 3h:甲下色素痣(甲母痣); 3i:龟头色素痣图
总之，皮肤镜可用于初步筛查色素性皮肤肿瘤，借助于皮肤镜能观察到色痣表面细微结构及立体结构，能初步将色痣与黑素瘤和其他色素性皮肤肿瘤鉴别，以减少不必要的手术和活检。当皮肤镜检查不能判断肿瘤性质时，可行皮肤病理检查明确诊断或请病人定期复诊观察。
中国中西医结合学会皮肤性病学分会皮肤影像学组,中国麻风皮肤病杂志，2017，33（2）：65-69
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